ESTOMATITIS

Es la Inflamación de la mucosa de cualquiera de las estructuras de la boca, que puede afectar las mejillas, las encías, la lengua, labios, y el techo o el piso de la boca. La palabra "estomatitis" literalmente significa inflamación de la boca. La inflamación puede ser causada por afecciones en la boca misma, tales como la higiene bucal deficiente, las prótesis mal adaptadas, o de quemaduras de la boca de alimentos o bebidas calientes, o por las condiciones que afectan a todo el cuerpo, como los medicamentos, reacciones alérgicas o infecciones , el trauma local, deficiencias nutricionales, factores hormonales y psíquicos y alteraciones de los mecanismos inmunológicos, así como respuestas autoinmunes de la mucosa oral o reacciones cruzadas a los antígenos microbianos, reforzados por la acción de la placa bacteriana
Estomatitis es generalmente una condición dolorosa, asociada con enrojecimiento, hinchazón y sangrado ocasional de la zona afectada. El mal aliento (halitosis) también puede acompañar a la enfermedad. La Estomatitis afecta a todos los grupos de edad, desde la infantil hasta la tercera edad.

ESTOMATITIS TRAUMATICA
Por mordisqueo o cepillo de dientes, lesión levemente eritematosa con una úlcera central cubierta por una membrana fibrinopurulenta, acompañada de dolor.

Factores predisponentes
Factores del huésped:
Edad avanzada
Flujo salival reducido
Falta de aseo bucal
Inmunocompetencia y con enfermedades sistémicas asociadas.
El hecho de no quitarse la prótesis por las noches y de fumar son los dos factores que provocan mayor inflamación y una clínica más exagerada.

Factores de la prótesis:
El simple hecho de portar la prótesis ya es un factor predisponente para la patología.
Sobre el polimetilmetacrilato la Candida es capaz de generar una matriz extracelular, llamada biofilm.
El traumatismo por presión que pueden ejercer algunas prótesis sobre la mucosa hace que ésta sea más susceptible a la aparición de estomatitis

TRATAMIENTO:
Educativo: Enseñar al paciente las medidas higiénicas bucales adecuadas y de sus prótesis.

Preventivo: Colocar prótesis en solución de:
Clorhexidinaà 0,2 - 2% o
Hipoclorito de sodioà 0,5 - 2%.

Terapéutico: Agentes antifúngicos: Nistatina y Anfotericina B, imidazoles (clotrimazol, miconazol y ketoconazol) o triazoles (fluconazol e itraconazol).

ESTOMATITIS IRRITATIVAS CAUSADAS POR AGENTES QUÍMICOS
Por contacto directo con la mucosa oral: el más frecuente es el acido acetilsalicilico.

Quimioterapia:
Puede ser por efecto directo (mucositis) como el metrotexate o por efecto indirecto (depresión medular)
Existen fundamentalmente dos tipos de mucositis: eritematosa y ulcerativa.
• La eritematosa: aparece a los cinco o seis días después de la quimioterapia.
• La ulcerosa: es más grave y aparece a los siete días del inicio del tratamiento antineoplásico.
Los pacientes con mucositis suelen presentar sequedad de boca, dificultad en la deglución, quemazón, hormigueo en los labios, dolor, etc.
Otra complicación más grave, que ocurre frecuentemente, es el desarrollo de infecciones.

Tratamiento de la Mucositis
• Anestésicos: lidocaína.
• Antisépticos bucales: clorhexidina, benzidamina.
• Coadyuvantes: nistatina.
• Especies vegetales: cocimiento de llantén, manzanilla.
• Crioterapia.
• Protectores de la mucosa: sucralfato.

ESTOMATITIS IRRITATIVAS POR AGENTES FISICOS
* Quemaduras térmicas y eléctricas
* Quemaduras por substancias causticas

Frecuente en niños y en intentos de suicidio, dolores intensos en la cavidad oral y en la faringe, sialorrea, disfagia intensa, enrojecimiento y formación de ampollas en las regiones mucosas afectas, mas tarde aparición de exudados blanquecinos con bordes enrojecidos y edema intenso de la mucosa.

Diagnóstico: Anamnesis y hallazgo local en la boca, faringe y en la vecindad de la boca. Endoscopia instrumental sumamente prudente, lo más tarde tras 8 días.

Tratamiento:
• Inmediatamente administrar grandes cantidades de agua, mejor leche. Neutralización de los ácidos con bicarbonato sódico, magnesia; si se trata de álcalis con vinagre diluido o con zumo de limón; eventual tratamiento antishock.
• Tratamiento local en boca y faringe: chupar cubitos de hielo; irrigaciones y lavados de boca y faringe con infusiones de saliva o de manzanilla a las que se agrega lidocaína, analgésicos, etc.;
• Alimentación liquida fría, eventual alimentación por sonda nasoesofágica. En los casos graves, en un principio alimentación parenteral.
• Antibióticos y, según la gravedad de las lesiones, también corticoides.
• Estomatitis infecciosa

INFECCIONES VIRICAS
* HSV-1 and/or HSV-2
* Infección Primaria
* Infección Secundaria
* Varicela zoster virus (HHV-3)
* Virus Epstein Barr

Gingivoestomatitis Herpetica Primaria
Mayor frecuencia niños 1 – 5 años, período de Pródromo , fiebre alta, compromiso general, adenopatías, aumento de salivación, disfagia, halitosis, linfadenomegalia, vesículas redondas, pequeñas, color gris, ulceras color amarillento en el centro, en labios, lengua y bucofaringe , pseudomembrana blanquecina, tiempo de duración 7 – 12 días

Gingivoestomatitis Herpetica Secundaria o Recurrente
Reactivación del virus, predisponentes: luz solar, fatiga, estrés emocional, fiebre, infección del tracto respiratorio superior, trastorno gastrointestinal, menstruación, embarazo y, Estadios deficitarios inmunológicos, pródromos: 1 – 2 días antes, sensación urente o prurito, aparición de pequeñas vesículas ® ulceras individuales o confluyentes, en unión mucocutanea labial, paladar duro, no linfadenomegalia, dolor leve a moderado.

Infección por Varicela Zoster
Infección latente de HHV-3, distribución en dermatomos, pródromo: calentura, el dolor y las molestias sobre el nervio, vesículas, erosiones y úlceras superficiales y dolorosas, cubiertas por una seudomembrana, afectan el paladar duro antes de que aparezcan las vesículas cutáneas. Unilaterales en el herpes zoster.

Infección por Epstein Barr
Infrecuentes, asociado a: Linfoma No Hodgkin, Leucoplasia vellosa oral, Inmunodeficiencia, al examen: seudomembrana blanco-grisácea en las amígdalas y en los pilares amigdalinos con eritema y edema intensos alrededor; petequias en paladar blando; gingivitis y úlceras aftoides. Gran linfadenopatía cervical y fiebre.

Tratamiento
Gingivoestomatitis Herpetica Primaria
Aciclovir (zovirax): capsulas de 200 mg VO c/6 Hrs x 7 días

Gingivoestomatitis Herpetica secundaria
Aciclovir (zovirax): capsulas de 200 mg VO c/6 Hrs x 7 días. Prolongar si persisten lesiones

Inmunocomprometidos
Aciclovir (zovirax): 5 mg/kg c/8 Hrs Vía EV x 7 días
Colutorios orales
Antipiréticos
Analgésicos: lidocaína (gel, crema) 3 a 4 v/día

INFECCIONES FUNGICAS
Candidiasis: La más frecuente.
Factores predisponentes: DM mal controlada, hipoparatiroidismo, hipoadrenocorticismo, estrés, desnutrición o neoplasia subyacente; inmunosupresión, con lesiones erosivas, cubiertas por una capa blanca
* Candidiasis atrófica aguda: mucosa inflamada ->post antibioticoterapia
* Candidiasis atrófica crónica: erosión superficial rojo brillante debajo de las prótesis dentales
* Candidiasis hiperplasia crónica: lesión Leucoplasia que no se esfacela de la mucosa subyacente

Tratamiento:
* Terapia tópica con suspensión oral de nistatina (500.00 a 600.00 unidades) o pastilla oral de nistatina (pastillas de Mycostatin, 200.00 a 400.00 unidades) cuatro veces al día o disolviendo las pastillas de clotrimazol (10 mg) en la boca 5v/d.
* Enjuague bucal oxigenante.

INFECCIONES BACTERIANAS
Gingivitis ulcero necrosante aguda (GUNA)
Fusobacterias y espiroquetas, factores asociados: DM, tabaco, Mala higiene oral, Inmunodeficiencia, común en niños de 3-6 años comunidad rural, lesión en la punta de las papilas interdentales, inflamación y necrosis circunferencial gingival, lesiones dolorosas y sangrantes, síntomas secundarios: Fiebre, linfadenopatía regional, malestar general.

Tratamiento
Enjuagues con agua oxigenada, clorhexidina, Penicilamicos.

Estomatitis aftosa recidivante
Enfermedad caracterizada por la aparición de úlceras, inicialmente necróticas, de distinto tamaño, número y localización aunque siempre en mucosas, que cursa en forma de brotes y mantiene una evolución crónica y generalmente autolimitada.

Factores genéticos
Predisposición familiar

Factores infecciosos
BACTERIAS: Estreptococos
VIRUS: Adenovirus, Papilomavirus, Citomegalovirus, Herpesvirus, VIH.
HONGOS: Candida albicans, Histoplasmomosis

Factores locales
Traumatismos: mordeduras, rozamiento de piezas dentales y prótesis.
Productos tóxicos o irritantes.
Fármacos

Factores inmunológicos
A nivel local: reacciones cruzadas
A nivel general: enfermedades inmunológicas, inmunodeficiencias, VIH.
Enfermedades sistémicas.
Deficiencias de vitaminas y minerales, dietas inadecuadas, malnutrición, mala absorción intestinal, anemias ferropenias.
Enfermedades hematológicas.
Enfermedad de Crohn, tuberculosis, sífilis.

Otros factores
Menopausia, alteraciones hormonales, tratamientos anticonceptivos, estado premenstrual, depresión, ansiedad.

Hay úlceras dolorosas de la mucosa oral que pueden curar espontáneamente o bien recurrir tras un período de remisión total o parcial.

1. ÚLCERAS MENORES.
Aftas de Mikulicz. 75% - 85% de los casos, con un diámetro < 1 cm, se curan en 7 a 14 días, recurren de 2-4- veces al año, afectan al epitelio no queratinizado.

2. ÚLCERAS MAYORES.
Aftosis bipolar de Newman y Enf. De Sutton, son el 10-15 % de todas las EAR, con un diámetro mayor a 1 cm; evolucionan en 4 a 6 semanas, las úlceras son más profundas, apreciándose un halo eritematoso más evidente.

3. ÚLCERAS HERPETIFORMES:
Son el 10% de las EAR, con múltiples lesiones ulcerosas de diámetro menor a 3 mm, y pueden coalescer, su nombre se debe a su aspecto semiológico, estas lesiones se curan en 7 a 30 días, y son recurrentes.

Tratamiento local:
* Aplicación en enjuagues de antisépticos, antihistamínicos, antibióticos y corticoides.
* Digluconato de clorhexidina al 0,1- 0,2%, polividona yodada al 10%

Tratamientos sistémicos:
* Prednisona x una semana (40-60 mg/día), y se disminuye progresivamente la dosis durante la segunda semana.
* En pacientes con VIH: talidomida (100-300 mg/día) durante 1-2 meses.